11 junio 2015

DESENTRAÑANDO ALGUNAS CLAVES DEL EMDR




Como aficionado, no como experto o profesional, intentaré traducir en lenguaje de manzanas algunas claves del EMDR (Desensibilización y Reprocesamiento por medio de Movimientos Oculares).

Primera clave: La Estimulación Bilateral.
Originalmente, el EMDR surgió porque su creadora, Francine Shapiro,  descubrió en 1989 que los movimientos oculares, hechos de manera bilateral, o sea, en ambos lados de la perspectiva, tenían efectos sorprendentes de procesamiento adaptativo de traumas. El efecto no es una simple relajación, sino que las memorias traumáticas que estaban ‘trabadas’ se destraban, se reprocesan, y esto tiene un efecto tranquilizante (desensibilizador) y positivo (destraumatizante) en creencias, sensaciones y sentimientos.
Después, Shapiro experimentó y comprobó que otros tipos de estimulaciones bilaterales también tienen un efecto similar, aunque esto dependerá de cómo se ajusta esto entre terapeuta-paciente, quienes decidirán el tipo de estimulación, las variantes, el ritmo y la velocidad. Los otros tipos de estimulación bilateral, aparte de la visual, son auditivas y táctiles. Por lo que el nombre original de la terapia tendría que ser más amplio, sin embargo, como dice la autora, cuando lo intentó ya era demasiado tarde para cambiarle la etiqueta.
Estimulación bilateral quiere decir que se estimula ambos hemisferios cerebrales, por eso se toma en cuenta los dos lados del cuerpo, derecho e izquierdo: ojos, manos, pies, rodillas, oídos, etc. Y es muy importante agregar que lo bilateral no es a ojos o manos libres, tiene que haber un ritmo de alternar la estimulación, sea visual, auditiva o táctil.

Ejemplos de estimulación visual son los movimientos oculares que siguen los dedos de un terapeuta que mueve su mano en varias direcciones. También, existen aparatos programados con luces que estimulan bilateralmente los ojos del paciente. El propio paciente puede realizar movimientos oculares de este tipo tomando como referencia cualquier lugar u objeto, una pared, un cerro, un horizonte, un techo, etcétera. Una de las instrucciones que se dan al paciente es que mueva los ojos, no la cabeza, o la mueva muy poco. Y que mientras estimula sus ojos se concentre simultáneamente en un trauma que quiera trabajar; esto último aplica también para los otros tipos de estimulación bilateral. Después se ha notado que las direcciones de las miradas pueden ser horizontales, verticales, diagonales, circulares, cuadradas, formando figuras geométricas, entre otras.

Ejemplos de estimulación auditiva son los audios creados por expertos y que estimulan los oídos de manera alternada, de preferencia con audífonos. También, con los dedos podemos chocarlos haciendo tris tras en los oídos del paciente, de manera alternada. Otra manera es que el terapeuta haga sonido alternado (bilateral) con sus manos o dedos en una mesa, piso u objeto. 

Ejemplos de estimulación táctil son el tapping (golpecitos con las yemas de los dedos) en puntos energéticos del cuerpo (según la acupuntura y EFT) tomando en cuenta los lados izquierdo y derecho del mismo punto en referencia, o también estimular dos puntos energéticos diferentes, según se decida. Además hay puntos que frecuentemente usan los terapeutas de EMDR: las palmas de las manos, los hombros, el abrazo mariposa (que explicaré más adelante) y las rodillas. Insisto, la estimulación debe ser alternada, porque es así como aumenta su eficacia. Uno de los factores que pudiera ser problema, en estos tiempos de morbo y desconfianza, es que es preferible no tocar al paciente, enseñándole a que él mismo se aplique la estimulación táctil, para evitar suspicacias y malentendidos.

La estimulación bilateral tiene dos grandes características y usos:
Uno. Con ritmo rápido sirve para destraumatizar.
Dos. Con ritmo suave sirve para anclar una creencia, imagen, visualización o cualquier cosa. Repito, sirve para Anclar, así que esos de la PNL, la estimulación bilateral puede acelerarles y fortalecer las anclas que intenten realizar.

Así es, algunos se sorprenden cuando se les dice que la estimulación bilateral sirve para dos objetivos diferentes, aunque positivos en ambos casos.
Como ven, esta gran clave del EMDR se puede integrar a varios enfoques psicoterapéuticos que manejes.



Típicamente, el terapeuta sostiene dos dedos hacia arriba, con la palma hacia el paciente, a una distancia aproximada de 30 a 35 centímetros del rostro del paciente. Luego se pregunta al paciente: “¿se siente cómodo?, si la respuesta es negativa, el terapeuta deberá determinar la colocación y la distancia a la cual el paciente se siente más cómodo.

La primera serie (set) consiste en 24 movimientos bidireccionales (con duración aproximada de un segundo cada movimiento) en los que un cambio izquierda-derecha-izquierda constituye un movimiento. Algunos pacientes necesitan 36 ó más movimientos por serie para procesar el material muy cargado emocionalmente.

El Abrazo Mariposa o abrazo del amor a mí mismo, es una técnica que se le ocurrió a una mexicana entrenada con EMDR, Lucina (Lucy) Artigas, durante el trabajo realizado en Acapulco con los sobrevivientes del huracán Paulina (1997). Ella fue galardonada con el Premio a la Innovación Creativa de la EMDR Internacional Association (2000). 

Consiste en cruzar el brazo izquierdo hacia el pectoral derecho, y cruzar encima el brazo derecho hasta que toque el pectoral izquierdo. Entonces, con los dedos proceder a estimular bilateralmente, o mejor dicho contralateralmente, los pectorales (zona dolorosa 7 cm encima de los pezones), los hombros y/o ambos lados de la clavícula. Se le puso mariposa porque la estimulación alternada semeja un aleteo.

Se respira suave y profundamente, mientras que se recuerda lo traumático que pasa por la mente y el cuerpo, sin juzgarlo ni reprimirlo. La duración de este ejercicio es según los deseos de cada persona. Se usa en varios contextos, por ejemplo, como ancla para instalar la técnica del “lugar seguro” (que más adelante comentaré); para anclar emociones positivas, asociadas con imágenes producidas por visualización guiada. En un orfanato de Centroamérica le dicen a los niños: "Tú puedes sentir el amor de Dios cuando te haces el Abrazo de la Mariposa”.



En un caso reciente (junio 2015), abordé a un preso que atravesaba una crisis ansiosa-agresiva por impotencia de no poder defenderse ante insultos recibidos durante varias semanas.  Sin entrar en mayor descripción que no viene a colación, e abocaré a señalar que entre varias técnicas que utilicé hubo una en la que con mis manos creé sonido bilateral en una mesa, mientras el paciente estaba con los ojos cerrados concentrado en los aspectos del blanco a trabajar (imágenes, sensaciones corporales y creencia negativa). Más adelante, para que descargara la ira contenida lo instruí a que golpeara un cojín, con la particularidad de que lo hiciera de manera alternada con sus manos, para que este ritmo fuera congruente con la bilateralidad, así que aquí tenemos algo de Gestalt con algo de EMDR. Luego hubo resignificación y golpes alternados y lentos que estimularon bilateralmente una creencia (cognición) positiva.

En otro caso, también del año 2015, en una de varias sesiones, una niña traumatizada fue estimulada bilateralmente por dos familiares presentes (uno haciendo tapping en las rodillas y otro aplicando tapping en los hombros de la niña), al mismo tiempo que de fondo se escuchaba música EMDR.

Finalmente, comentar que en mi experiencia me he dado cuenta que es más útil combinar dos, tres o hasta más tipos de estimulaciones bilaterales simultáneas para lograr la integración cerebral, con o sin otras técnicas (Gimnasia Cerebral, EFT, TFT, PNL, etc.). Ejemplos:

a).- Música de estimulación bilateral (EMDR, Wingwave, David Grand, etc.) + Autoestimulación bilateral del paciente en sus rodillas + Estimulación bilateral realizada por el terapeuta con sus dedos para que el paciente los siga con sus ojos.
b).- Autoestimulación bilateral del paciente con el abrazo mariposa + Estimulación bilateral realizada con las manos por el terapeuta (o alguien más) en las rodillas del paciente.
c).- Música de estimulación bilateral (EMDR, Wingwave, David Grand, etc.) + Autoestimulación bilateral del paciente en sus rodillas + Estimulación bilateral realizada por el terapeuta con sus dedos en una mesa o en el piso.
d).- Autoestimulación bilateral del paciente en sus rodillas + Estimulación bilateral realizada por el terapeuta (o alguien más) en los hombros del paciente.
e).- Música de estimulación bilateral (EMDR, Wingwave, David Grand, etc.) + Autoestimulación bilateral del paciente en sus rodillas + Autoestimulación bilateral del paciente observando una pared, donde realiza miradas en direcciones horizontales, verticales y diagonales a lo largo y ancho.
f).- Manipulación de submodalidades (PNL) + Estimulación bilateral realizada por el terapeuta con sus dedos en una mesa o en el piso.
g).- Manipulación de submodalidades (PNL) + Estimulación bilateral realizada por el terapeuta (o alguien más) en las palmas de las manos del paciente.
h).- Estimulación bilateral realizada por el terapeuta (o alguien más) en las palmas de las manos del paciente + Música de estimulación bilateral (EMDR, Wingwave, David Grand, etc.).
i).- Estimulación bilateral realizada con tapping en puntos energéticos en ambos lados del cuerpo (p.e. al lado de los ojos, debajo de los ojos, lados de la mandíbula, pectorales, plantas de los pies, debajo de las axilas, puntos 4IG, entre otros).
j).- Y múltiples combinaciones con estos u otros elementos.




Segunda clave: El uso de escalas subjetivas para medir el impacto de creencias negativas y positivas.
Escala de unidades subjetivas de perturbación:
En 1969, el conductista Joseph Wolpe desarrolló la Escala de unidades subjetivas de perturbación, para medir el nivel o intensidad de ansiedad, dolor psicológico o malestar subjetivo. La escala va de 0 (cero) ó ninguna alteración, el 5 significa que más o menos siente la perturbación, hasta el 10 que representa la más alta perturbación en quien se autoevalúa. Y se sugiere reprocesar los eventos calificados con nivel 5 ó más. 

Esta escala ha sido utilizada en EFT y EMDR para que el paciente autoevalúe la intensidad de perturbación que una creencia (llamada cognición, en EMDR) negativa tiene en él, valorando de preferencia con sus instintos (visceralmente). En estas técnicas suele asociarse la creencia (pensamiento o frase) negativa con una imagen perturbadora traumática.  La creencia tiene que estar formulada en tiempo presente, y en primera persona para que incorpore un locus de control interno, además de representar la parte intelectual del evento, no la emocional. Las creencias negativas girarán en torno a las categorías de: responsabilidad (por ejemplo: soy una mala persona; merezco sólo lo peor; soy tonto; debí haber hecho algo; cometí un error); seguridad/vulnerabilidad (por ejemplo: me encuentro en peligro; desconfío de todos; soy muy inseguro; nadie me quiere); control/decisiones (por ejemplo: estoy descontrolado; soy débil; nunca conseguiré lo que deseo).

Para niños, en esta escala plasmada en una cartulina se asocian números con figuras de animalitos.
Ahora, una vez que evalúe la creencia negativa, también se suele optar por preguntarle al paciente en qué lugar del cuerpo siente esa valoración o número. Si no llega a cero hay que investigar si existe algún impedimento ecológico o de autosabotaje.
 
 

 Escala de Validez de Creencia Positiva:
También llamada Escala de Validez de Cognición, creada por F. Shapiro, es una escala de diferencial semántico, donde el 1 (uno) representa el concepto ‘completamente falso’, y el número 7 (siete) significa ‘completamente verdadero’. Aquí se insta a que el paciente responda también de manera visceral (instintiva), sin racionalizar.
¿Cómo surge la creencia positiva? Se le pide al paciente que nos diga una frase (creencia) positiva que reemplazará a la Creencia Negativa cuando haya superado la primera.
El paciente evalúa el incidente (o la imagen). Se le dice: ¿cuán ciertas le parecen dichas palabras (el clínico repite la cognición positiva) en una escala de 1 al 7, en la que el 1 representa algo enteramente falso y el 7 algo totalmente cierto?”. (Shapiro, F. 2004, p. 137).
La meta obvia es que el paciente llegue al nivel 7.



Tercera clave: El LUGAR SEGURO
El tren de la destraumatización necesita tener estaciones seguras donde el tren puede bajar la velocidad o estacionarse cuando lo crea conveniente, durante o fuera de la sesión.
En EMDR, en la fase de preparación se entrena al paciente a que instale en su mente el recuerdo de un ‘lugar seguro’, para que recurra a este cuando se sienta rebasado por los recuerdos traumáticos o abreacciones. Este recurso provee al paciente un anclaje asociado a una imagen, creencias, afectos y sensaciones de seguridad. 
Los pasos a seguir para establecer el lugar seguro se van encadenando:
1.-Que el paciente recurra a la IMAGEN de un lugar que le represente la cualidad de seguridad:
Si el paciente no puede acceder a una imagen de seguridad entonces que recurra a una de confort. Si no ha tenido ninguna imagen que le represente seguridad o confort, entonces que cree una. Obviamente hay que asegurarse que el paciente no haya sufrido un trauma en el lugar que elige como imagen. Para reforzar las modalidades sensoriales de la imagen del lugar se puede utilizar un anclaje PNL o estimulaciones bilaterales.
2.-IMAGEN + CREENCIA POSITIVA + SENSACION CORPORAL= AFECTO:
Cuando la imagen de seguridad (o confort) esté establecida, pedirle al paciente que diga en qué lugar de su cuerpo siente la sensación de seguridad y fortalecer esta asociación con la imagen elegida, usando la creencia positiva: ”las sensaciones en mi (nombrar lugar del cuerpo donde se siente la seguridad) me hacen sentir seguro”.
3.-IMAGEN + AFECTO+ PALABRA O FRASE CLAVE, hasta el nivel 7:
Cuando la asociación del paso 2 esté firmemente establecida entonces instalar la creencia: “Estoy seguro”, o una palabra/frase parecida. Que el paciente diga qué tan creíble es esta creencia/frase/palabra unida a la imagen de seguridad (o confort) elegida en el paso 1. Aquí usar la ‘escala de validez de cognición’, usando estimulaciones bilaterales hasta que llegue al nivel 7.
4.-Comprobar la instalación del Lugar Seguro:
Que el paciente haga un paseo al pasado, pidiéndole que evoque una imagen perturbadora, para entonces usar la palabra o frase clave y compruebe si se siente seguro en ese momento, dejando a un lado el recuerdo perturbador.
También, que haga un paseo al futuro, imaginando una situación donde quiera sentirse seguro, usando la palabra o frase clave instalada para el Lugar Seguro.
El Lugar Seguro también le es útil al paciente cuando fuera de las sesiones le lleguen flashbacks o recuerde involuntariamente sucesos traumáticos.
El Lugar Seguro también se puede instalar a través de un anclaje como se usa en PNL.



Cuarta clave: El Blanco

El EMDR aborda los tres vértices del triángulo del tiempo: pasado, presente y futuro.
En cuanto al pasado, dice Francine Shapiro que hay Traumas con T mayúscula (violaciones, accidentes, víctimas de delitos, sobrevivientes de guerras, etc.) y traumas con t minúscula (discusiones de pareja, sustos, ansiedades moderadas, etc.).
En el EMDR se busca el Blanco (target) que desencadenó el trauma atendido. A veces podemos tratar un trauma o síntoma que, al ser un tentáculo del pulpo, no resolveremos del todo el trauma. Tendremos que ir a la cabeza del pulpo.
A veces se hace la comparación con una cebolla, estando en la superficie otras capas (síntomas o transtornos secundarios) que no son la causa profunda subyacente del trauma. La cebolla pudiera hacer llorar al consultante en varios momentos, removerle emociones y tener creencias al respecto.
Esta es la razón por la cual un síntoma o el aparente motivo de consulta se convierte en un viaje o proceso hacia las profundidades del consultante, siguiendo los eslabones de la cadena, jalando el hilo para conocer la madeja.
El Blanco es lo negro del asunto, el objetivo a tratar. Es el tesoro del ranchero que tenemos que encontrar, y en el camino encontraremos distracciones y baches secundarios donde no está dicho tesoro.
El Blanco se memoriza con un arcoiris de estímulos desordenados, interviniendo los sentidos (principalmente vista, olfato, oído y tacto), el cuerpo, el inconsciente y sobre todo el aspecto emocional. Esta grabación cerebral desintegrada tiene que reprocesarse para lograr la Integración Cerebral.
Aunque el Blanco original es el más importante, aún así hay que reprocesar cada capa (blancos secundarios), rastreándolos y trabajando las respectivas creencias negativas, la sensación corporal asociada y la emoción perturbadora que hay ahí, así como establecer la creencia positiva respectiva.
Por ejemplo, un Blanco inicial de traumatismo por miedo a hablar en público, en un adulto, se podría relacionar con las siguientes capas superficiales de la cebolla: tartamudeo, bullying de compañeros de escuela, creer que no se tiene capacidad para hablar en público, indiferencia de los padres ante su problema, etcétera; y la capa más profunda o Blanco sería la humillación recibida por el consultante cuando éste tenía 7 años por parte de una maestra.
Mientras no se haya llegado al Blanco original quiere decir que no habrá una solución total, solamente parcial. Claro que para llegar al Blanco pueden pasar una o más sesiones.




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